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日期

*填報人姓名

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*患者姓名

年齡

*產(chǎn)品名稱

產(chǎn)品批號

所治療疾病

開始使用日期

不良反應發(fā)生日期

停止用藥日期

*不良反應表現(xiàn)

不良反應過程描述

對藥物采取措施

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